Inschrijven Jeugdkamp Havas 2020!! (reservelijst)

RESERVELIJST Jeugdkamp HAVAS 2020 10 t/m 12 april 2020.
Na het invullen van het formulier nemen we contact op als er wel of geen plek is.

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum

Geslacht: MeisjeJongen

Bijzonderheden

Heeft een zwemdiploma: JaNee

Speel in team:

Mogen wij foto’s plaatsen van uw zoon/dochter op de besloten Facebook pagina
van Havas?: JaNee

Allergieën

Medicijnen

Naam huisarts

Telefoon huisarts

Naam zorgverzekering

Telefoon zorgverzekering

Straat + huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

Telefoonnummer (tweede)

Straat + huisnummer

Postcode

Plaats

Telefoonnummer

Telefoonnummer (tweede)

De kosten voor het jeugdkamp bedragen € 80,-

Ik maak het kampgeld over op de rekening van HAVAS, ten Name van de penningmeester, rekening nummer: NL 60 INGB 0000 045791, o.v.v. Jeugdkamp 2020 + NAAM deelnemer(ster).Ik betaal in twee termijnen in februari en maart en maak het geld over op bovenstaande rekening.Ik betaal contant bij

S.v.p betalen voor 31 maart 2020
Annuleren kan minimaal 3 weken van te voren. Daarna wordt 75% van het
totaalbedrag in rekening gebracht.

Let op: VOL = VOL.

Inschrijven Jeugdkamp Havas 2020!! (reservelijst)

Persoonsgegevens

Medische gegevens

Adres gegevens

2e Adres gegevens